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RIVISTA N. 4, 28 aprile 2011

Salute, Tendenze

Progressi in medicina: le novità del Dott. Bruno Damascelli
La cura dell’ipertensione diventa più facile con l’innovazione tecnologica

Il Prof. Bruno Damascelli, consulente esecutivo per la Radiologia Intervenzionale presso l’ospedale Pesenti Fenaroli di Alzano Lombardo, ha introdotto per primo in Italia l’ecografia dimostrandone l’utilità sia nelle pratiche diagnostiche che interventistiche, ha sviluppato  come pioniere in Italia le pratiche di Radiologia Intervenzionale per la diagnosi a bassa invasività delle neoplasie di vari organi e apparati ed ha presentato per primo le tecniche stereotassiche di biopsia chirurgica definitiva dei tumori della mammella. Recentemente il Prof. Damascelli ha messo a punto presso l’Ospedale di Alzano Lombardo l’intervento di Simpaticectomia renale per il trattamento dell’ipertensione per cui il gruppo radiologico di Alzano ha la casistica nazionale più numerosa. La tecnica, semplice e priva di rischi importanti, permette di abbassare in maniera efficace la pressione sanguigna nelle persone, uomini e donne, che sono affette dall’ipertensione arteriosa. Molte ricerche hanno confermato la stretta relazione che esiste tra incidenti di salute importanti fino alla grave inabilità o alla morte, come l’infarto miocardico, l’ictus cerebrale, la progressiva insufficienza renale, i disturbi retinici e l’aumento della pressione arteriosa. La relazione tra il sistema nervoso e i reni che sono gli organi più importanti che controllano la pressione del sangue attraverso complicati meccanismi era stata già individuata da molto tempo. Poco più di 70 anni fa alcuni chirurghi avevano intrapreso la strada dell’operazione che si chiama Simpaticectomia e che aveva come obiettivo di asportare le fibre nervose e i gangli del sistema autonomo dell’organismo, denominato Simpatico, che controlla i segnali in arrivo dal cervello ai reni, al fegato, all’intestino, alla vescica, ecc. Questo intervento chirurgico appariva efficace e la pressione sanguigna diminuiva effettivamente in tutti i pazienti ma le complicazioni e le difficoltà nell’esecuzione rendevano la sua diffusione poco opportuna. L’avvento dei farmaci attivi  sulla cosiddetta malattia ipertensiva essenziale, cioè l’aumento della pressione sanguigna spesso familiare, che non dipende da una causa accertata ha cancellato l’indicazione della Simpaticectomia chirurgica. Sia nell’uomo che nella donna, a partire in genere dall’età di cinquant’anni, è frequente osservare un aumento della pressione. Se la pressione media nelle 24 ore è superiore ai 130/80mmhg  la persona con questo valore è dichiarata ipertesa e necessita di un trattamento farmacologico. Qualora la prescrizione dei farmaci risulti insufficiente o esistano motivi di varia natura per cui il paziente non può assumerli le possibilità di un innalzamento della pressione veramente pericoloso è un fatto reale e nemmeno tanto raro. I farmaci che combattono l’ipertensione hanno anche dei limiti di tossicità di vario tipo ed in talune condizioni  non dovrebbero essere prescritti. Scendendo ben al disotto dell’età di 50 anni, nella donna fertile con l’ipertensione, molte molecole non possono essere prescritte per le possibilità di malformazioni fetali. L’ipertensione in giovane età non è pure molto rara ed oggi non è infrequente che una donna possa decidere di desiderare una gravidanza anche tra i 35 e 40 anni di età. Molte ricerche sono state condotte in tutto il mondo per trovare qualche sistema in grado di controllare la pressione sanguigna nelle condizioni di difficoltà farmacologica o per evitare l’assunzione di numerosi farmaci quotidianamente per combattere questa situazione. Con la progressiva introduzione del trapianto di rene erano disponibili altre osservazioni: i pazienti che avevano subito l’asportazione di entrambi i reni e che erano ipertesi, dopo questo intervento non avevano più l’ipertensione. Il rene trapiantato ha subito una interruzione delle fibre nervose del sistema Simpatico che corrono nella parete dell’arteria renale e che non sono in grado di ricongiungersi in alcun modo alle fibre simpatiche dell’organismo ricevente il rene. Qualora il paziente con trapianto renale mantenga i suoi reni che non funzionano più, accade invece che se preesisteva l’ipertensione questa persista. Se in questo caso i reni vengono rimossi o se con qualche altro mezzo si interrompono le fibre simpatiche, l’ipertensione scompare. Si trattava a questo punto di trovare un sistema più semplice per poter interrompere le fibre simpatiche che corrono nello spessore della parete delle arterie renali. Intanto le conoscenze di neurofisiologia negli ultimi 30 anni erano progredite e oggi si sa molto di più delle complesse relazioni che esistono tra il sistema nervoso e gli organi interni cuore, polmoni, reni, fegato che  sono connessi da una rete che regola l’andamento della pressione del sangue. Non è più un mistero come sensazioni forti visive, uditive, emozionali possano variare la pressione arteriosa che diventa un reale problema nei soggetti che già hanno un valore superiore ai limiti normal, internazionalmente posti intorno ai 130/80mmhg come già menzionato. Nel 2003 un cardiologo americano ed un bioingegnere Levin e Gelfand, coprivano con brevetto l’idea di interrompere le fibre simpatiche intorno alle arterie renali infondendo in quella sede, farmaci neurotossici, mediante una puntura dall’esterno. Questa proposta appariva da subito non percorribile ma stimolava la ricercaun perfezionamento della tesi e negli anni 2004-2006 una piccola società chiamata Ardian con sede in California si mise al lavoro su questo argomento. Una giovane bioingegnere Denise Zarins, sviluppò un sistema che ben a ragione per la sua genialità e praticità prese il nome di Symplicity. In pratica aveva realizzato un catetere-elettrodo che poteva essere introdotto nelle arterie renali mediante un cateterismo dall’ arteria femorale, pratica molto diffusa per altri scopi come ad esempio per esaminare e curare le arterie coronarie. Questo catetere-elettrodo è collegato con un filo ad una apparecchiatura che emette una corrente in radiofrequenza. L’elettrodo, applicato in diversi punti all’interno dell’arteria renale, provoca un riscaldamento della sua parete che danneggia le fragili fibre simpatiche. L’applicazione viene eseguita nella medesima seduta per entrambe le arterie renali. La pressione sanguigna elevata scende progressivamente nei mesi successivi. Gli studi condotti sull’uomo e pubblicati sulla più importante rivista mondiale di medicina, il Lancet, dimostrano come questo metodo chiamato Simpaticectomia Renale o Denervazione Renale sia sicuro, efficace ed i suoi effetti si mantengono nel tempo. L’osservazione accumulata fino ad ora supera i 600 casi e si è arricchita di altre importanti informazioni sugli effetti benefici collaterali. Il metodo è stato approvato in Europa come Denervazione Renale e può essere eseguito dovunque esista personale medico in grado di applicarlo correttamente. L’indicazione originale, cioè il trattamento dell’ipertensione resistente ai farmaci, si è ampliata poiché è stato riferito e documentato che pazienti con diabete insulino-resistente migliorano il metabolismo glucidico  in aggiunta alla riduzione della pressione arteriosa. Vale la pena di ricordare che la riduzione di 20mmhg abbassa di circa 3 volte il rischio di ictus e di infarto del miocardio. È stato notato anche un miglioramento della funzionalità renale negli ammalati con insufficienza renale cronica progressiva e dell’efficienza cardiaca in quelli con lo scompenso refrattario di cuore. Ci si domanda a questo punto a che cosa serve il sistema nervoso Simpatico Renale se lo si può eliminare ottenendone soltanto dei vantaggi. La risposta viene dal trapianto renale poiché il rene trapiantato non ha un sistema simpatico attivo essendo state le sue fibre tagliate con il taglio dell’ arteria renale per poterla ricongiungere nell’organismo ricevente. Il rene trapiantato funziona regolarmente anche come organo che contribuisce a mantenere valori stabili della pressione arteriosa. Si deve però aggiungere che la Simpaticectomia renale viene proposta a pazienti con pressione arteriosa elevata nei quali esiste una cattiva regolazione della pressione per una maggiore attività del sistema Simpatico. La  causa di questa abnorme attività  non è stata fino ad ora determinata. Gli altri effetti benefici collaterali, hanno indotto ad avviare nuovi studi clinici che si propongono di verificare l’opportunità di applicare questa nuova tecnica di Simpaticectomia Selettiva Renale  a pazienti con insufficienza renale cronica progressiva,insufficienza cardiaca, cirrosi epatica con versamento addominale, indipendentemente dal valore della pressione arteriosa. Le funzioni del sistema nervoso simpatico sono ancora in parte ignote ma è indubbio che questa possibilità di interferire in maniera agevole e priva di rischi importanti  sulle  sue terminazioni nervose, apre la strada al miglioramento delle conoscenze e già fin da ora la possibilità di controllo sulla malattia ipertensiva appare come un reale avanzamento della medicina moderna.

Bruno Damascelli – Vladimira TichaEmocentrocuore GVM Milano bruno.damascelli@fastwebnet.itvticha@yahoo.it





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